كل شيء عن جراحة القلب المفتوح

كل شيء عن جراحة القلب المفتوح

كل شيء عن جراحة القلب المفتوح

31 می 2020 مدیریت اخبار ، مقالات ، القلب و امراض القلب

جراحة القلب المفتوح هي نوع من جراحة القلب يتم فيها قطع الصدر وفتحه ويتم إجراء جراحة على عضلة القلب والشرايين. وفقًا للدراسات ، يمكن إجراء هذا النوع من الجراحة أيضًا للشباب.

أثناء الجراحة ، يتم أخذ عينة من وعاء صحي متصل بالأوعية المسدودة. وهذا يسمح للشريان المسدود بالحصول على مساحة أكبر لتدفق الدم الطازج. تُعرف جراحة القلب المفتوح أحيانًا باسم جراحة القلب التقليدية. في هذه الأيام ، يتم إجراء العديد من إجراءات جراحة القلب بشق صغير.

الجمع بين جراحة تطعيم مجرى الشريان التاجي (CABG) مع إجراءات جراحة القلب الأخرى ، مثل جراحة الصمامات ، أو جراحة تمدد الأوعية الدموية الأبهرية ، أو علاج الرجفان الأذيني (عدم انتظام ضربات القلب) للحصول على أفضل النتائج للمريض.

جراحی-قلب-باز-علی طب

متى تحتاج جراحة القلب المفتوح؟

تتطلب جراحة القلب المفتوح أخذ العينات وهي ضرورية للأشخاص المصابين بمرض الشريان التاجي. في هذا المرض ، تكون الأوعية الدموية في القلب ، التي توفر ما يكفي من الأكسجين للقلب ، ضيقة وضيقة ، مما يجعل من الصعب على الدم المرور.

يحدث هذا في معظم الأوقات عندما تزداد الدهون في جدار القلب ، وتصبح الشرايين ضيقة وغير قادرة على توصيل ما يكفي من الدم للقلب. عندما لا يكون تدفق الدم في شرايين القلب صحيحًا بما فيه الكفاية ، ستحدث نوبة قلبية.

يتم أيضًا إجراء جراحة القلب المفتوح للمشاكل التي سنناقشها في القسم التالي من مركزالعلاجی علي الطب الطبي:

• إصلاح أو نقل صمامات القلب التي تسمح بتدفق الدم.

• ترميم مناطق القلب غير الطبيعية والمتضررة.

• استخدام أجهزة الزرع التي تساعد على ضربات القلب بشكل صحيح.

•              زرع قلب

• رأب الأوعية الدموية (فتح شرايين القلب)

• جراحة تحويل مجرى

• استعادة عيوب القلب الخلقية عند الرضع

• إزالة انسداد الشرايين المؤدية إلى القلب

• الشريان التاجي المزمن

ثم يوفر الشريان التاجي مسارات جديدة لتدفق الدم حول أو الشريان المسدود. وبالتالي فإن تطعيم الشريان التاجي هو جراحة مهمة لتوفير إمدادات الدم الكافية لعضلة القلب. للجراحة اللاحقة ، يزيل الجراح جزءًا من ساق المريض أو وريده أو أحد الشرايين في جدار الصدر أو الذراع ويربطه بالشريان التاجي المسدود لإنشاء مسار جانبي حول الانسداد. تسمى هذه الجراحة طعم مجازة الشريان التاجي (CABG) أو تطعيم مجازة الشريان التاجي (CAB). قد يوصي الأطباء بفحص Biopss كاستراتيجية جائرة لعلاج أمراض الشريان التاجي لمجموعة متنوعة من الأسباب: عندما تكون الأدوية وتغييرات نمط الحياة الصحية غير فعالة بما يكفي لمنع الذبحة الصدرية الشديدة أو النوبة القلبية ، عندما تكون العوائق كبيرة وواسعة. أو عندما تكون حالة مثل السكري أو قصور القلب أقل فعالية من العلاجات الأخرى مثل رأب الأوعية الدموية.

كثير من الناس يفعلون ذلك كل عام. لإجراء هذه الجراحة ، يجب تقسيم القص حتى يكون القلب متاحًا. في هذه الجراحة ، من الضروري عادةً أن يستخدم الشخص وحدة إنعاش القلب والرئتين خلال العملية بأكملها ، أي أثناء عمل الجراح على قلب المريض ، توقف قلبه ولا توجد حركة

. قد يحتاج المريض إلى أكثر من عملية في الشرايين الخاصة به للحصول على ما يكفي من الدم لعضلة القلب. لا يشير عدد الشرايين التراجعية إلى شدة الحالة ، وموقع ومدى الانسداد أكثر أهمية

خطوات التحضير للجراحة بعد ذلك

تُعد معظم العمليات الجراحية ، بعد تطعيم مجازة الشريان التاجي ، جزءًا من الجراحة قبل الجراحة (وليست طارئة). إذا أوصى طبيب القلب الخاص بك بتطعيم مجازة الشريان التاجي ، فيمكنك مناقشة الأسئلة التالية معه: لماذا هذه الجراحة مفيدة لك؟ ما هي مخاطر هذه الجراحة؟ ما البدائل لك؟ وماذا يجب أن تعرف عائلتك عن فترة التعافي؟ إذا قررت إجراء عملية جراحية ، فتأكد من مناقشة الأدوية الخاصة بك مع طبيبك ، بما في ذلك الأدوية والمكملات الغذائية التي لا تستلزم وصفة طبية. قم بعمل قائمة بأدويتك وإحضارها إلى المستشفى أثناء الجراحة. مع اقتراب يوم الجراحة ، أبلغ طبيبك عن أي تغييرات في صحتك. يعد الوعي بأعراض البرد أو الإنفلونزا مثل الحمى والقشعريرة والسعال وسيلان الأنف أمرًا ضروريًا. حتى أصغر عدوى يمكن أن تحسن حالتك

من المحتمل أن تدخل المستشفى في صباح الجراحة أو في الليلة التي تسبق الجراحة. سيُطلب منك الاستحمام قبل الذهاب إلى المستشفى. سيُطلب منك عدم تناول أو شرب أي شيء حتى منتصف الليل قبل الجراحة لمنع محتويات المعدة من الارتفاع والاختناق أثناء الجراحة (إذا كنت قد تناولت أي شيء ، أخبر طبيبك بصدق). تأكد من أن تسأل ما إذا كان يمكنك تناول الدواء في المنزل مع كمية صغيرة من الماء الذي تتناوله معك يوميًا. ستحتاج إلى انتظار تخطيط القلب واختبارات الدم واختبارات البول والأشعة السينية على صدرك. ثم تصف الممرضة مهدئًا لتهدئتك قبل الذهاب إلى غرفة العمليات. سيتم غسل مناطق الجراحة (الصدر أو الساقين أو الفخذين أو الذراعين) وتعقيمها وتصحيحها إذا لزم الأمر.

كيف طريقة اجرا العملیة

في غرفة العمليات ، سيتم توصيلك بجهاز مراقبة القلب لمراقبة قلبك أثناء الجراحة. قبل أن يكون لديك زرع وريد في ذراعك ، سيتم وصف مخدر موضعي ثم مخدر عام. تستغرق هذه الجراحة حوالي 4 إلى 6 ساعات ، اعتمادًا على عدد وتعقيد الانسداد. عندما تكون نائمًا تمامًا ، سيدخل أنبوب التنفس (الأنبوب داخل القصبة الهوائية) إلى القصبة الهوائية من خلال فمك لتسهيل تنفسك حتى تتمكن الممرضات من إزالة الإفرازات في رئتيك. يدخل أنبوب آخر إلى الحلق من خلال الأنف ومن هناك إلى المعدة حتى لا تشعر بالغثيان أو الانتفاخ بعد استعادة وعيه. سيتم إدخال قسطرة (أنبوب ضيق) في مجرى البول لتفريغ البول أثناء وبعد الجراحة.

سوف يصف لك أحد مضادات التخثر مثل الهيبارين لمنع تخثر الدم. سيتم توصيلك بعد ذلك بجهاز رئة القلب ، والذي سيحل محل نشاط ضخ قلبك ويوفر الأكسجين أثناء العملية ، لذلك أثناء عمل الجراح على قلبك ، سيتوقف القلب ولن يملأ الدم. .

يعتمد عدد الأوعية الدموية التي يجب إزالتها أثناء الجراحة على عدد الشرايين التاجية وفروعها الرئيسية المسدودة. يمكن للجراح إجراء خزعة بعدة طرق. قد يزيل جزءًا من الوريد الطويل في ساقك (الوريد الصافن) أو الشريان الشعاعي في ذراعك. يقوم الجراح بخياطة أحد طرفي الوعاء إلى الأبهر (الشريان الكبير الذي يغادر القلب) بالقرب من مصدر الشرايين التاجية ويربط الطرف الآخر بالشريان التاجي التالف أسفل المنطقة المسدودة. لذلك ، يتم إنشاء مسار جديد لتمرير الدم عبر المنطقة المحظورة.

في كثير من الحالات ، يتم إجراء تجاوز واحد على الأقل باستخدام جزء من أحد شرايين الثدي الداخلية أو كليهما خلف عظمة جدار الصدر. تنشأ هذه الشرايين من الأبهر ، لذلك لم يعد على الجراح إزالة وعاء كامل. يمكنه إزالة أحد طرفي الشريان من جدار الصدر وإرفاقه بالشريان التاجي أسفل الانسداد. تغذي الشرايين المتبقية جدار الصدر بكمية كافية من الدم. تُستخدم الشرايين الثديية عادةً لأن إعادة انسدادها نادر جدًا بعد الجراحة بعد العملية ، يجب على الجراح التأكد من أن قلبك مزود جيدًا بالدم ، وعدم تسرب الدم ، وأنه ناعم الملمس. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تصوير الأوعية القلبية أثناء الاستلقاء على طاولة العمليات يسمح للطبيب بالتأكد من عدم تسرب الشرايين داخليًا. يقوم الجراح بإحياء قلبك بصدمة كهربائية ، ويتم إرجاع نشاط القلب إلى قلبك من الجهاز القلبي الرئوي

جهاز القلب والرئة

يُمكّن جهاز الإنعاش القلبي الرئوي ، المسؤول عن وظيفة القلب والرئتين ، الجراح من إيقاف القلب وإجراء الجراحة بعد الشرايين ، وإعادة بناء الصمام أو زرع القلب أو استبداله. بينما يتوقف القلب ولا يستقبل الدم ، فإنه يبرد حتى يحتاج إلى كمية أقل من الأكسجين ولا يتلف أنسجة القلب.

في بداية الإجراء ، يتم خفض معدل ضربات قلبك باستخدام إحدى التقنيات ، حتى يتباطأ تدريجيًا ويتوقف في النهاية. عند هذه النقطة ، يتم تنشيط جهاز القلب والرئة ، مما يحول الدم منخفض الأكسجين (الذي يتدفق من جسمك إلى الأذين الأيمن) قبل دخول القلب ودخول وحدة تزويد الأكسجين. في الأكسجين البشري ، يتراكم الأكسجين في الدم وتزيل خلايا الدم الحمراء الأكسجين. ثم تُطرد فقاعات الهواء من الدم ويُعاد الدم إلى الأبهر. ثم ينتشر الدم المؤكسج في جميع أنحاء الجسم. يمكن أن يعمل جهاز القلب والرئة لساعات ، ويتم التحكم فيه بواسطة أخصائي يسمى أخصائي الدم المحيطي. بعد الجراحة ، سيستخدم الجراح قلبك مرة أخرى بصدمة كهربائية ويغلق جهاز القلب والرئة ، وسيستأنف القلب والرئتان الضخ وإيصال الأكسجين

الشفاء في المستشفى

بعد الجراحة ، يجب أن تقضي من 1 إلى 3 أيام في وحدة العناية المركزة (ICU) ، حيث يراقب الطاقم معدل ضربات قلبك بعناية. سيكون لديك أنبوب تنفس وسيتم توصيله بجهاز تنفس صناعي لبضع ساعات على الأقل ، وسيكون لديك أيضًا أنابيب تصريف مؤقتة في صدرك لتصريف الدم والسوائل الزائدة (في بعض الأشخاص ، خاصةً أولئك الذين يعانون من أمراض الرئة الكامنة). ، ستكون مدة استخدام جهاز التنفس الاصطناعي أطول). سيتم إدخال قسطرة من خلال الرقبة أو تحت الترقوة في منطقة الصدر للسماح لك بالتحكم في معدل ضربات القلب والنشاط. أيضًا ، سيتم ربط أوتار جهاز تنظيم ضربات القلب بعضلة القلب وسيتم توصيله بجهاز تنظيم ضربات القلب بعد مغادرة الصدر. يتم حقن المصل عن طريق الوريد للحفاظ على جسمك رطبًا ، بالإضافة إلى مسكنات الألم.

مزید من المعلومات  أضرار التدخين على جسمك

تستخدم بعض المستشفيات مسكن للألم للتحكم في كمية المسكنات التي تدخل الشريان. يمكن أن ترسل القسطرة الصغيرة التي يتم إدخالها في شق الصدر مخدرًا موضعيًا مباشرةً إلى موقع الجراحة. يتم تنشيط مسكن الألم بالضغط على زر بجانب السرير. تظهر الأبحاث أنه عندما يتحكم المرضى في المسكنات ، يتم التحكم في الألم بشكل أفضل. أيضا ، يستخدم هؤلاء الناس عادة أدوية أقل في هذه الحالة. السيطرة على الألم من قبل المرضى أنفسهم تجعل الناس يتعافون بشكل أسرع وأسهل.

الشفاء في المنزل

عادةً ما تستغرق فترة التعافي التالية في المنزل عدة أسابيع حتى تعود إلى وضعها الطبيعي. يفقد بعض الناس شهيتهم ويصابوا بالإمساك. قد تشعر بالتعب أو الملل أو الاكتئاب بسهولة ، أو تجد صعوبة في النوم. يعاني بعض الأشخاص من تورم في المنطقة التي أزيلت فيها الأوعية الدموية ، مثل الساق. قد تشعر أيضًا بألم في الكتفين وأعلى الظهر. هذه الآثار الجانبية طبيعية وقد تختفي في غضون 4 إلى 6 أسابيع. عادةً ما يستغرق التعافي الكامل عدة أشهر ، اعتمادًا جزئيًا على مدى جودة شفاء عظم الفك ، والتي يمكن أن تكون مؤلمة. تأكد من التحدث إلى طبيبك حول الآثار الجانبية المزعجة التي تعاني منها.

سيساعدك طبيبك على العودة إلى وضعها الطبيعي في أقرب وقت ممكن. قد يقترح عليك أن تفعل شيئًا تدريجيًا مثل المشي والخروج مع الأصدقاء والقيام بالأعمال المنزلية الخفيفة أو أعمال الفناء وتسلق السلالم.

نتائج جراحة القلب

تحسن جراحة تجاوز الشريان التاجي الأعراض مثل الذبحة الصدرية لدى معظم الناس (حوالي 90 ٪) وقد تزيد من متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى المعرضين للخطر. يمكن لمعظم الناس العودة إلى عملهم الطبيعي بعد الجراحة ، ولا توجد أعراض لسنوات. ولكن بعد ذلك ، لا تعالج الجراحة مرض الشريان التاجي. قد تتكون عوائق جديدة في أجزاء أخرى من الشرايين ، وقد يتجلط الدم في الأوعية الدموية. بعض فروع الشرايين صغيرة جدًا ، لذا لا يمكن إصلاحها بالجراحة ، وقد يؤدي انسداد هذه الشرايين الصغيرة إلى ذبحة قلبية. إحصائيًا ، يظهر على حوالي 40 بالمائة من الذين خضعوا للجراحة علامات انسداد جديد في عمليات الزرع المذكورة في غضون 10 سنوات من الجراحة.

التحكم في عوامل الخطر التي تؤدي إلى الانسداد هو أهم طريقة يمكنك أنت وطبيبك من التحكم في مرض الشريان التاجي. الحفاظ على الوزن الطبيعي أو فقدان الوزن إذا لزم الأمر ، والإقلاع عن التدخين ، وتناول نظام غذائي صحي للقلب ، وممارسة الرياضة بانتظام كلها أمور مهمة. سيعمل طبيبك معك للسيطرة على ارتفاع الكوليسترول وارتفاع ضغط الدم والسكري. في الأشهر القليلة الأولى ، سيقوم الطبيب الذي تتواصل معه بزيارتك كل شهر إلى 3 أشهر ، وبعد ذلك يجب على طبيبك التحقق من حالتك مرة واحدة على الأقل في السنة.

قد يُنصح بتناول الأسبرين لفترة غير محددة. قد يصف طبيبك أيضًا أدوية مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، أو حاصرات بيتا ، أو أدوية خفض الكوليسترول للمساعدة في التحكم في حالتك وتحسين وظائف القلب.

إصلاح واستبدال صمامات القلب

يتم إجراء معظم العمليات الجراحية لإصلاح واستبدال صمامات القلب على الصمامات التاجية والأبهرية على الجانب الأيسر من القلب. يتحكم الصمام التاجي في التدفق إلى البطين الأيسر ويتحكم الصمام الأبهري في التدفق من البطين الأيسر. البطين الأيسر هو أقوى تجويف في القلب ويضخ الدم إلى أجزاء مختلفة من الجسم. هذان الصمامان أكثر عرضة للإصابة بالأمراض. أيضا ، يلعب هذان الصمامان دورًا أكثر حيوية في النشاط الكلي للقلب.

نظرًا لأن تطور مرض القلب الصمامي قد يختلف من شخص لآخر ولا يمكن التنبؤ به ، يختلف توقيت ومدة العلاج لكل مرض. إذا لم يكن لديك أعراض سريرية أو مرض صمامي ليس له تأثير سلبي على نشاط القلب ، فقد يراقب طبيب القلب حالتك فقط.

في الصمامات شديدة التلف والضيق ، قد يكون من الضروري إصلاح بالون الصمام (تمدد الصمام باستخدام قسطرة مع بالون في طرفه) أو إصلاح الصمام واستبداله. يعد إصلاح الصمام باستخدام القسطرة طريقة أقل خطورة ولها غزو أقل أيضًا. في هذا الإجراء ، يتم إصلاح الصمام باستخدام قسطرة تدخل القلب من خلال الشريان. غالبًا ما يتم إجراء أنواع أخرى من إصلاح الصمام أو استبداله عن طريق جراحة القلب المفتوح ، أي باستخدام التخدير العام ، يتم تقسيم القص المفتوح ، وجهاز القلب والرئة يحل محل القلب أثناء الجراحة.

عادة ، سيعمل طبيب القلب وجراح القلب معًا لتحديد العلاج الأفضل. حتى إذا لم يكن لديك الأعراض السريرية للمرض ، فمن الضروري في بعض الأحيان استخدام هذه الطرق لمنع تلف القلب.

إصلاح صمام البالون

غالبًا ما يتم استخدام إصلاح بالون الصمام ، الذي يستخدم قسطرة بالون لفتح الصمام ، لتصحيح التضيق المعتدل إلى الشديد للصمام التاجي. كما يمكن استخدامه في الصمامات الرئوية والصمامية الرئوية ونادراً ما يستخدم في الصمام الأبهري. يتم تنفيذ هذا الإجراء بدلاً من ذلك في غرفة العمليات في مختبر القسطرة (شفة المعطف) وهو يشبه من نواح كثيرة رأب الأوعية التاجية (إصلاح الشرايين التاجية باستخدام قسطرة بالون).

يتم حقن مخدر موضعي في المنطقة التي سيتم إدخال القسطرة فيها (عادة في الفخذ). يقوم الجراح بعمل شق صغير ويرسل قسطرة ذات رأس بالون إلى الشريان أو الوريد. لفتح الصمام التاجي ، يوجه الطبيب القسطرة إلى أعلى ، الأذين الأيمن للقلب ، القسطرة إلى الجدار الأذيني (الجدار بين الأذين الأيمن والأيسر) ، ومن الأذين الأيسر إلى الصمام التاجي. ثم يقوم الطبيب بتضخيم البالون ، ويفتح البالون المزالج المشدودة أو الملصقة للصمام التاجي ، ويدفع رواسب الكالسيوم جانباً ويوسع الفتحة في الصمام التاجي. يقوم الطبيب بعد ذلك بتفريغ البالون وإزالة القسطرة. يتم إصلاح الثقب في جدار الدهليز تلقائيًا.

هناك خطر من إغلاق الصمام مرة أخرى بعد الإصلاح أو الفشل بعد العملية. ولكن بعد إصلاح الصمام بنجاح ، قد يكون لديك نمط حياة أكثر نشاطًا من قبل إصلاح الصمام أو على الأقل نفس الشيء.

أنواع أخرى من إصلاح الصمام

نوع آخر من إصلاح الصمام هو استخدام جراحة القلب المفتوح. يمكن للجراح إصلاح الصمام باستخدام مجموعة متنوعة من الطرق:

• بضع المفصل ، أو شق الجرح ، هو طريقة لفتح الصمام الضيق. يتم ذلك عن طريق القطع بين الطبقات السميكة أو الملصقة للصمام ، ويتم إجراء هذه القطع عند الحواف الطبيعية للطبقات الملصقة (تسمى الصوارير).

• في رأب aneloplasty (إصلاح حلقة الصمام) ، يفشل تقوية الصمام وإصلاحه باستخدام جهاز دائري. يدعم هذا الجهاز الدائري فتحة الصمام ويؤدي إلى إغلاق الصمام تمامًا. يمكن أيضًا إصلاح حلقة الصمام باستخدام الجراحة.

• قطع جزء من اللوحات ثم خياطة باقي القماش المتشابك الآخر يمكن أن يسمح للصمام بالإغلاق بشكل صحيح. في بعض الأحيان يكون من الممكن ترميم الثقوب أو الجروح في الشبكة.

• قد يؤدي إصلاح عضلات الظهر (أوتار الحبل أو الأوتار الوترية) الممزقة أو الممتدة إلى الإغلاق التام للعضلات.

• قد تؤدي إزالة رواسب الكالسيوم من منشورات الصمامات إلى إغلاق الصمامات بشكل أفضل.

مقارنة باستبدال الصمام ، يعد إصلاح الصمام خيارًا أفضل. يؤدي إصلاح الصمام إلى نتائج أفضل على المدى الطويل ، تليها مضاعفات سريرية مثل جلطات الدم. ومع ذلك ، إذا تعرض الصمام للتلف الشديد أو إذا كان الصمام مهترئًا بسبب ترسب الكالسيوم ، فلا يمكن إصلاح الصمامات بعد الآن. قد يستمر المرض تحت الجلد حتى بعد إصلاح الصمام. في بعض الأحيان يكون العلاج الناجح لقصور الصمام التاجي الناجم عن مرض الشريان التاجي مستحيلًا بدون استبدال الصمام.

صمام القلب الميكانيكي

تفتح صمامات القلب الميكانيكية ، مثل صمامات القلب الطبيعية ، في الجزء الخلفي من الصمام استجابة لزيادة ضغط الدم وتغلق مرة أخرى عندما ينخفض ​​ضغط الدم. تم تصميم مادة وشكل هذه الصمامات الميكانيكية بحيث يتدفق الدم ببطء عبر الصمام ويقلل من خطر تجلط الدم. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن الشخص الذي لديه صمام ميكانيكي يجب أن يأخذ مضادات التخثر لبقية حياته.

استبدال الصمام

إذا لم يكن من الممكن إصلاح الصمام ، فيمكن للجراح إزالة صمام القلب واستبداله بصمام ميكانيكي أو بيولوجي (بيولوجي). تصنع الصمامات الميكانيكية من المعدن والبلاستيك ؛ والبدلة الحيوية مصنوعة من الأنسجة الحيوانية أو البشرية. كل من هذه الأنواع من الصمامات له عيوبه ومميزاته التي يجب أن تأخذها أنت وطبيبك في الاعتبار.

واحدة من مزايا الصمامات الميكانيكية هي متانتها. حتى لو وضعوا في شاب ، يمكنهم البقاء معه لبقية حياته. هناك العديد من النماذج لهذا النوع من الصمامات. قد يفضل جراح القلب نموذجًا معينًا على آخر بسبب نوع الجراحة التي ينوي إجراءها ، ولكن في رأيك ، تختلف هذه الصمامات قليلاً. ومع ذلك ، فإن جلطات الدم حول الصمامات الميكانيكية أكثر احتمالا. قد تؤدي الجلطة الدموية إلى إعاقة الصمام أو فصله والانتقال إلى أجزاء مختلفة من الجسم (مثل الدماغ ، مما يؤدي إلى السكتة الدماغية). نتيجة لذلك ، يجب على أي شخص لديه صمام ميكانيكي أن يأخذ الوارفارين لبقية حياته. الوارفارين مضاد للتخثر. يجب على الشخص الذي يتناول الوارفارين مراقبة حالة تخثر الدم بانتظام باستخدام اختبارات PT-INR.

مزید من المعلومات  وفاة اثنين من المرضى بفيروس كورونا الجديد في مدينة قم

على عكس القلب المزروع ، فالصمام البيولوجي ليس نسيجًا حيًا وعادة لا يسبب مشاكل في رفض الزرع. يتم تعقيم الأنسجة الطبيعية للصمام البيولوجي وتشريبها بالمواد الحافظة. هناك عدة أنواع من الصمامات البيولوجية: الصمام الحيواني (xenograft أو heterograft) ، والذي عادة ما يكون مصنوعًا من الصمام الأبهري ؛ صمام قلب رجل ميت (طعم خيالي) ؛ نادرًا ما يزيل صمام الطعم الذاتي ، على سبيل المثال ، الصمام الرئوي من الجانب الأيمن للقلب لاستبدال الصمام الأبهري على اليسار (ثم يتم استبدال الصمام الرئوي بصمام اصطناعي) ويعرف هذا الإجراء باسم جراحة روس.

الميزة الرئيسية للصمام البيولوجي هي أنه يسبب جلطات دموية أقل. قد تحتاج إلى تناول الوارفارين لعدة أسابيع أو أشهر بعد الجراحة ، لكن تناول الوارفارين ليس دائمًا إلا إذا استمر تحت إشراف الطبيب لسبب آخر. ومع ذلك ، فإن الصمامات البيولوجية ليست قوية مثل الصمامات الميكانيكية ومن المحتمل أن تصبح رواسب الكالسيوم بمرور الوقت. قد يلزم استبدال الصمامات الحيوانية بعد 10 إلى 15 عامًا (أو حتى قبل ذلك لدى الأطفال أو الشباب). تعد الصمامات البشرية أكثر متانة ، ولكن لا يمكن الوصول إليها بسهولة مثل الصمامات الحيوانية.

عادة ما يستخدم الصمام الميكانيكي في شخص دون سن 70 عامًا يمكنه تناول مضاد التخثر (الوارفارين) بانتظام دون أي مشاكل. قد يكون الصمام البيولوجي خيارًا جيدًا للمسنين (خاصة إذا كان الشخص المسن لا يستطيع تحمل استخدام مضادات التخثر) أو النساء اللواتي يخططن للحمل (لأن تناول مضادات التخثر أثناء الحمل أمر خطير).

تعتمد مخاطر جراحة استبدال الصمام على العمر وحالة القلب العامة والحالات الطبية الأخرى. بعد نجاح العملية ، قد تتمكن من العودة إلى حياتك الطبيعية ونشاطك البدني. قد يصاب صمام القلب الاصطناعي بالتهاب الشغاف والعدوى ، لذا يجب تناول المضادات الحيوية قبل إجراء أي جراحة أسنان أو جراحات أخرى.

هل تعلم أن مركزتجمیلی و علاجی علي طب يقوم أيضًا بإجراء العمليات جراحیة اخره؟

مركزعلاجی(مستشفی) يعمل  عملية جراحية :

جراحة القلب المفتوح، جراحة المسالك البولية، جراحة تبدیل شرایین القلب، جراحة تبدیل صمامات القلب ، جراحة الاطفال ،جراحة العيون ،جراحة المفاصل (تبدیل مفصل الورک و تبدیل مفصل الرکبة) ،جراحة الدماغ ولاعصاب ،جراحةالكلي والمسالك البولية (برستات) ،جراحة العامة ،امراض النسائيه و التوليد،

قسطرة ،اطفال انابيب ،تبدیل مفصل،زرع قرنیه

و ای  عملية جراحة  في ايران  و اجرا عملیة في ايران  ممكن  تستشار جراحين و اطبا مرکزالعلاجی علی طب

كيفية إجراء استبدال الصمام

إذا قررت إصلاح صمام القلب أو استبداله ، فستحتاج إلى تحديد موعد مع طبيبك لإجراء الجراحة في أفضل وقت ممكن (بدلاً من حالة طارئة). مثل أي عملية جراحية أخرى ، ناقش جميع أسئلتك ومخاوفك مع طبيب القلب الداخلي وجراح القلب. تأكد من إبقائها على علم بأدويتك ، بما في ذلك الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية مثل الأسبرين. إذا كنت تدخن ، فسوف يوصي طبيبك بالإقلاع عن التدخين قبل أسبوعين من الجراحة (الإقلاع عن التدخين هو الأفضل قبل 6 أسابيع من الجراحة) ، لأن التدخين يمكن أن يؤدي إلى مشاكل أثناء الجراحة ، بما في ذلك الجلطات الدموية. مشاكل في التنفس.

سيتم إدخالك إلى المستشفى في اليوم السابق للجراحة أو صباح الجراحة. نظرًا لأن آثار التخدير العام على معدة فارغة أقل ، يُطلب منك عدم تناول أي شيء حتى منتصف الليل قبل الجراحة (تأكد من إخبار طبيبك إذا كنت تأكل أي شيء). قد يتم تصوير صدرك باستخدام الأشعة السينية قبل الجراحة ، ويمكن إجراء اختبارات الدم واختبارات البول وتخطيط القلب. ثم يتم إعطاء مهدئ خفيف لمساعدتك على الشعور بالتحسن قبل دخول غرفة العمليات. سيتم غسل وتعقيم ثدييك ، وإذا لزم الأمر ، سيتم إصلاحهما.

ثم يتم حقن مخدر موضعي في ذراعك لتخدير ذراعك ، ثم يتم إدخال وريد لحقن التخدير العام والأدوية ونزلات البرد الأخرى. بمجرد أن تكون فاقدًا للوعي تمامًا ، سيتم إدخال أنبوب في فتحتي الأنف لتوصيلك بجهاز التنفس الصناعي (جهاز التنفس الميكانيكي) ، وسيدخل أنبوب آخر إلى أنفك ، حيث يدخل المريء ويدخل المعدة من المريء إلى الغازات والسوائل. زيادة المعدة. ستدخل القسطرة مجرى البول ، حيث تنتقل إلى المثانة لجمع البول أثناء الشفاء وبعده.

القص يفتح لكشف قلبك. ستعتني آلة الإنعاش القلبي الرئوي بقلبك ورئتيك أثناء العملية ، لذلك لن يتحرك قلبك أثناء العملية. سيتم إعطاؤك مضادات التخثر لمنع تجلط الدم.

اعتمادًا على مدى الجراحة ، ستستغرق الجراحة من 2 إلى 4 ساعات. بعد إصلاح الصمام أو استبداله ، سيعمل قلبك مرة أخرى وسيتم إزالة جهاز القلب والرئة. يقضي معظم الناس من 1 إلى 3 أيام في وحدة العناية المركزة ويتم إدخالهم إلى المستشفى لمدة أسبوع تقريبًا.

قد يستغرق الأمر عدة أشهر بعد الجراحة لشفاء الصمام ، لأن الأمر يستغرق شهورًا حتى يتعافى القص مرة أخرى ويتكيف قلبك. سيوصي طبيبك بنشاط بدني وقد يقترح برنامجًا لإعادة تأهيل القلب. قد تتمكن من العودة إلى العمل بعد 1 إلى 4 أشهر. يعتمد الوقت المستغرق للعودة إلى العمل على الاحتياجات المادية لعملك. إذا كان لديك صمام ميكانيكي ، فقد تحتاج إلى تناول مضادات التخثر مثل الوارفارين.

قد يسمع بعض الأشخاص الذين لديهم صمامات ميكانيكية أحيانًا صوت طقطقة في صدرهم. إنه مثل النقر ، صوت صمام جديد يعمل. هذا الصوت طبيعي تمامًا ويمكن القول إنه يشير إلى أن الصمام يعمل بشكل صحيح.

عملية إصلاح الصمام أو استبداله ناجحة. نادرًا ما يحدث فشل جديد في الصمام ، ولكن أخبر طبيبك فورًا إذا واجهت أيًا من أعراض قصور الصمامات (الأعراض الموضحة سابقًا). يجب عليك أيضًا الاستماع إلى علامات العدوى مثل الحمى والضعف وألم الصدر وضيق التنفس. قد يشمل التهاب الشغاف المعدية الصمامات الاصطناعية وكذلك الصمامات الطبيعية.

جراحة صمام أقل اجتياحًا

في بعض المراكز الطبية الخاصة ، يُجري الجراحون شقوقًا أصغر ويجرون عمليات جراحية أقل لصمام القلب. في هذا النوع من الجراحة ، يمكن استخدام الشرايين الكبيرة في الأجزاء السفلية من الجسم لربط الشخص بالجهاز القلبي الرئوي. يقضي الشخص وقتًا أقل في المستشفى ، ولديه وقت أقل للشفاء ، وألمًا أقل أثناء الجراحة. هذه الطرق الأقل توغلًا ، والتي لا تزال تتطور ، غير ممكنة في الأشخاص الذين يعانون من إصابات صمامية شديدة ، أو في حاجة إلى أكثر من جراحة الصمامات ، أو في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين (تصلب الشرايين) أو الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة.

جراحی-قلب-باز-علی طب

أقراص الوارفارين

يجب على المرضى الذين لديهم صمام معدني تناول أقراص الوارفارين لمنع تجلط الدم. الفشل في استخدامه سيسبب مشاكل خطيرة للمرضى.

إذا كان من نوع الخنازير أو الصمام البشري ، فلا ينبغي استخدام الوارفارين إلا إذا كان إيقاع القلب غير منتظم. بالطبع ، في الخنازير ، من الضروري تناول الوارفارين في الأشهر القليلة الأولى بعد العملية (تحت إشراف طبيب).

تعمل هذه الحبة على زيادة وقت التخثر من خلال التأثير على عدد من عوامل تجلط الدم. يتم تحديد تأثير هذا الدواء من خلال اختبار يسمى وقت البروثرومبين (PT) والنسبة الدولية (INR).

هل تعرف ما هي الخدمات التي يقدمها مركزالعلاجي  علي طب في إيران غير عملية جراحة القلب المفتوح ؟

خدمات اخره تشمل مركز علاجي:

استقبال من المطار

 مترجم  في مستشفي

فندق مجاني حسب نوع العملية

شريحة وإنترنت مجانية

جولة في المدينة

مترجم عبر الإنترنت في مدن مختلفة من إيران

حجزتذاکر من شریکة هلماسفر

www.helmasafar.com

اختبار PT PT

تتراوح قيمة PT العادية ما بين 13 إلى 12 ثانية. ومع ذلك ، في أولئك الذين لديهم بديل للصمام ويتناولون الوارفارين ، يتم ضبطه بين 18 و 25 ثانية (اعتمادًا على نوع الموقع وعدد الصمامات).

اختبار INR

قيمتها الطبيعية 1. في المستهلكين ، يتم تعديل الوارفارين بين 3.2 و 2.5. ومع ذلك ، اعتمادًا على نوع وموقع وعدد الصمامات في الأشخاص المختلفين.

يجب إجراء اختبارات PT-INR مرة واحدة يوميًا حتى دخولك المستشفى لتحديد كمية أقراص الوارفارين المطلوبة. بعد التفريغ ، يومين ، ثم أسبوع واحد ، ثم أسبوعين ، وإذا تم التحكم فيه وتم تحديد كمية أقراص الوارفارين ، يكفي إجراء هذا الاختبار مرة واحدة في الشهر. ومع ذلك ، في بعض المرضى ، من الضروري تكرار هذا الاختبار برأي الطبيب المعالج. أخبر طبيبك بعد كل اختبار PT-INR.

مزید من المعلومات  انسداد الغدد العرقية

لن يكون استخدام الوارفارين على المدى الطويل مشكلة إذا تم إجراؤه بانتظام مع اختبار الدم وعندما يتم وصف أقراص الوارفارين بناءً على استجابة PT-INR ويتم مراقبة مستوى PT-INR. ومع ذلك ، إذا كنت لا تتحكم في PT-INR وتجاوزت قيمته المستوى المسموح به ولم يتغير أو يقل مقدار الوارفارين ، فستعاني من نزيف مختلف ، وإذا كان PT-INR أقل من اللازم ، فمن المحتمل أن يتخثر الصمام الاصطناعي. .

تتضمن بعض الأدوية التي تزيد من PT-INR ما يلي:

الأسبرين – البروفين – الإندوميتاسين – حمض الميفيناميك – الأدوية المضادة للسكر – سيميتيدين – ألوبيرينول – كلوفبرات – جام فيبروزيل – هيبارين – إيزونيازيد – مات مازول – ميترونيدازول – استهلاك الكحول – كلورامفينيوكسيكونيد – إريثروميسين – دانازين إنفلونزا – كيتوكونازول – ميبيريدين – ميثوتريكسيد – ميثيل دوبا – حمض الناليديكسيك – نيفيديبين أو أدالات – فينيل بوتازون – كينيدين – ستربتوكيناز – هرمونات الغدة الدرقية – فيراباميل – فيتامين أ – فيتامين إي – فيتامين إي

بعض الأدوية التي تقلل PT-INR هي:

حبوب منع الحمل – كاربامازيبين – شراب المعدة – السجائر – فيتامين ك – المسالك البولية – الكلوروبوتانول – كولسيليامين – ريفامبين – الاستروجين – الأدوية

نقاط ملحوظة أثناء تناول أقراص الوارفارين

1. يعتمد مقدار الدواء الذي تتناوله على رأي طبيبك. لذلك لا تقلل قيمته أو تزيدها بشكل تعسفي.

2. بما أن الجرعة تختلف من شخص لآخر ، فلا تنصح أبدًا بجرعة أخرى.

3. تناول الدواء دائما في أوقات معينة من اليوم. من الأفضل أن تكون في المساء.

4. احفظ الدواء بعيدًا عن متناول الأطفال.

5. احفظ الدواء في وعاء زجاجي بعيدًا عن الضوء والرطوبة والحرارة.

6. تناول أقراص الوارفارين على معدة فارغة لامتصاصها بشكل أفضل.

7. إذا كنت من المحتمل أن تنسى تناول الدواء ، فتأكد من إعطائه لأحد أفراد الأسرة لتذكيرك.

8. إذا نسيت تناول الدواء في يوم واحد ، خذ الدواء بمجرد ملاحظته في نفس اليوم. ولكن إذا اكتشفت في اليوم التالي ، فلا تضاعفها. تأكد من فحص PT-INR في اليوم التالي وأخبر طبيبك.

9. إذا كنت تتناول أي دواء أثناء تناول الوارفارين ، حتى حبوب فيتامين ، تأكد من استشارة طبيبك. (لا يُسمح بالاستخدام المتزامن مع الوارفارين مع فيتامين ك)

10. أثناء العمل على أشياء قد تؤدي إلى الإصابة أو النزيف ، احرص على أن تتذكر أنه إذا قطعت ، فسوف يتجلط دمك في وقت متأخر عن المعتاد.

11. احمل معك دائما بطاقة الهوية الخاصة بك. (البطاقة التي يذكر فيها نوع المرض – نوع الجراحة ونوع الصمام.)

12. لا تستخدم أقراص الأسبرين والإيبوبروفين كمسكنات للألم أثناء تناول الوارفارين.

13. في حالة الحمى ، مرض معين ، تغيير في النظام الغذائي ، مثل مرض السكري ، وبشكل عام ، أي “مصادفة جديدة” مع “طبيبك” أو أي طبيب آخر متاح.

14. علامات زيادة في PT-INR يجب أن ترى طبيبك حول:

• نزيف اللثة عند تنظيف الأسنان بالفرشاة

• براز أسود

• نزيف تحت الجلد

• كدمات غير معقولة على الجلد

• نزيف غير معقول من الأنف

• نزيف حاد وغير طبيعي أثناء الحيض

• آلام البطن أو التورم

• دم في البول

• الإمساك الشديد

• السعال أو البلغم الدموي

• دوار

• صداع شديد مستمر

• آلام المفاصل أو تصلبها أو تورمها

• تقيؤ الدم

نصيحة: الأشخاص الذين يتناولون أقراص الحديد أو الحديدوز لديهم أيضًا براز أسود ليس علامة على النزيف الداخلي.

15. إجراء فحص البول والبراز بشكل دوري كل 6 أشهر.

•كيف تتم جراحة القلب المفتوح؟

جراحی-قلب-باز-علی طب
ID:197376040

تستغرق هذه الجراحة حوالي ثلاث إلى ست ساعات. فيما يلي خطوات شائعة:

تخدير

قد تستغرق جراحة القلب المفتوح ما بين 4 إلى 6 ساعات ، ويخضع المريض للتخدير العام. يضمن هذا التخدير أنك نائم تمامًا ولن تشعر بأي ألم أثناء الجراحة.

شق الصدر

يقوم الجراح بقطع كل أو جزء من عظام الصدر للوصول إلى القلب. خلال هذا الإجراء ، يقطع الجراح حوالي 20 إلى 25 سم من الصدر. ثم يقطع القص بأكمله للوصول إلى القلب.

استكشاف مشاكل القلب وإصلاحها

• عندما يصل الجراح إلى القلب ، يتم توصيل المريض بجهاز محاكاة عضلة القلب. يزيل هذا الجهاز الدم من القلب ، لذلك يستمر الجراح في العمل. لا تتطلب العمليات الجراحية الحديثة هذه الأجهزة.

• ثم احصل على مساعدة من وعاء صحي حول الوعاء المسدود.

• يقوم الجراح بعد ذلك بربط عظمة الصدر بالأسلاك ويترك السلك داخل الجسم ثم يخيط الشق. في بعض الأحيان يتم تنفيذ الطلاء القصي للأشخاص المعرضين للخطر ، مثل كبار السن أو الأشخاص الذين خضعوا لعمليات جراحية متعددة. هذا عندما يتم إعادة ربط الثديين بألواح التيتانيوم الصغيرة بعد الجراحة.

• في بعض الأحيان لا ينتهي العمل عند هذا الحد ، ويحتاج الشخص إلى عدد قليل من العمليات الجراحية لإصلاح المشكلة.

ما هي مخاطر جراحة القلب المفتوح؟

• عدوى قرحة الصدر ، وهي شائعة لدى مرضى السمنة المصابين بالسكري.

• نوبة قلبية أو سكتة دماغية

• اضطراب نبضات القلب

• فشل كلوي أو رئوي

• آلام في الصدر وحمى منخفضة

• انخفاض الذاكرة

•              تخثر الدم

•              فقر دم

• ضيق في التنفس

•              التهاب رئوي

• النزيف بعد جراحة القلب المفتوح

• تلف القلب الإقفاري

•              الموت

•              جلطة دموية أو خثرة

• السداد القلبي (السداد التاموري)

• فقدان الدم

يزيد استخدام جهاز جراحة القلب أثناء العمل من خطر جراحة القلب المفتوح. تشمل هذه المخاطر السكتة الدماغية وجراحة الأعصاب.

كيف تستعد لجراحة القلب المفتوح؟

تأكد من التحدث إلى طبيبك حول الأدوية والمسكنات والفيتامينات وحتى العلاجات العشبية. أبلغهم بأي أمراض مثل الحمى والإنفلونزا ونزلات البرد ، إلخ.

قد يطلب منك طبيبك الإقلاع عن التدخين قبل أسبوعين من الجراحة وعدم تناول مميعات الدم مثل الأسبرين أو الأيبوبروفين أو النابروكسين.

يجب عدم تناول الكحول قبل الجراحة لأنه يزيد من خطر الفشل الجراحي والوفاة والنوبات.

في الآونة الأخيرة ، طلب الأطباء من المرضى غسل أنفسهم بصابون خاص قبل الجراحة. يقتل هذا الصابون البكتيريا على الجلد ويقلل من فرص الإصابة بعد الجراحة ، ويطلب منك أيضًا عدم تناول أي شيء في الليلة السابقة للجراحة.

قد يعطيك طبيبك أيضًا مزيدًا من المعلومات حول التفاصيل.

ماذا يحدث بعد جراحة القلب المفتوح؟

عندما تستيقظ بعد الجراحة ، سترى أنبوبين أو ثلاثة داخل صدرك. تساعدك هذه الأنابيب على طرد السوائل حول قلبك ، ويتصل المصل بك لتزويد سوائل الجسم. كما سيتم إرفاق أنبوب رفيع للتبول.

سيتم توصيلك أيضًا بجهاز يعرض حالة قلبك. الممرضات موجودون أيضًا لمراقبة حالتك.

في الليلة الأولى ، يجب أن تبقى في وحدة العناية المركزة ووحدة العناية المركزة ، وبعد ذلك في الأيام الثلاثة إلى السبعة المقبلة ، سيتم نقلك إلى الجناح.

التعافي

في الأيام التالية للعملية في المنزل ، يجب أن تعتني بنفسك جيدًا حتى لا تواجه أدنى مشكلة.

العناية بالخياطة

العناية بقطع القطع هي واحدة من أهم الرعاية. يجب أن تحافظ على هذا المكان دافئًا وجافًا ، اغسل يديك قبل وبعد لمسه. إذا كانت الغرز تلتئم ولا توجد إصابات ، يمكنك الاستحمام.

بالطبع ، لا يجب أن يستغرق الاستحمام أكثر من عشر دقائق. يجب أن يكون الماء دافئًا وليس ساخنًا. أيضًا ، لا يجب أن يتلامس موقع الغرز مباشرة مع الماء. إذا لاحظت علامات العدوى ، فتأكد من تطهير مكان الجراحة.

تشمل أعراض الإصابة ما يلي:

• زيادة كمية السوائل التي تم إزالتها من موقع الشق

• فتح الجرح والقطع

• تسرب من القطع

• احمرار حول الجرح

• تسخين حول خط القطع

•              حمى

كيفية التحكم في الألم

تزيد كيفية إدارة ألم ما بعد الجراحة من سرعة الشفاء وتقلل من خطر حدوث مشاكل مثل الالتهاب الرئوي أو الجلطات الدموية. في هذه الحالات ، عادة ما يزداد ألم العضلات ، والتهاب الحلق ، والألم في منطقة الشق والألم بسبب وجود الأنابيب.

سيصف طبيبك أيضًا مسكنات الألم أثناء وجودك في المنزل وسينصحك بتناول الدواء قبل النوم وقبل النشاط البدني.

الحصول على قسط كاف من النوم

يعاني بعض المرضى من صعوبة في النوم بعد جراحة القلب المفتوح ، ولكن يجب أن ترتاح قدر المستطاع.

للنوم بشكل أفضل ، قم بما يلي:

• تناول مسكنات الألم قبل نصف ساعة من موعد النوم.

• تأكد من استخدام وسادة مناسبة ومريحة.

• تجنب الكافيين حتى في المساء.

اقترح بعض الخبراء سابقًا أن جراحة القلب المفتوح تقلل من الوظيفة العقلية. بالطبع ، هذا ليس بسبب أمراض القلب أو الجراحة. وذلك لأن الجراحة تُجرى في الغالب على كبار السن ، والسبب في انخفاض الذاكرة والوظيفة العقلية عندهم هو الشيخوخة. يعاني بعض الأشخاص من مشاكل مثل الاكتئاب أو القلق بعد هذه الجراحة. في مثل هذه الحالات ، يكون العلاج النفسي فعالاً للغاية.

إعادة تأهيل

يستخدم معظم الأشخاص برامج إعادة التأهيل عدة مرات في الأسبوع بعد جراحة القلب المفتوح. تشمل برامج إعادة التأهيل ممارسة الرياضة وتقليل عوامل الخطر والضغط والقلق والاكتئاب.

إعادة تأهيل القلب هو برنامج علاجي يتضمن تمارين خاصة وتدريبًا. يختلف هذا البرنامج باختلاف الشخص ، وبحسب حالته فهو مصمم لتحسين نشاط القلب ، ويستمر هذا البرنامج تحت إشراف الطبيب ، ويجب على المريض في المنزل اتباع هذا البرنامج لتحسين حالته.

نظرة طويلة على جراحة القلب المفتوح

انتعاشك بعد هذه الجراحة تدريجي. قد يستغرق الأمر ستة أسابيع حتى تشعر بتحسن ، وقد يستغرق فترة تصل إلى ستة أشهر حتى تتعافى تمامًا.

ستبقى الآثار الإيجابية لهذه الجراحة معك إلى الأبد ، على الرغم من أن هذه الجراحة لن تمنع المزيد من انسداد الأوعية القلبية ، ولكن من خلال اتخاذ الخطوات المذكورة أعلاه في هذا الجزء من الصحة الرطبة ، ستقلل من خطر الإصابة بها. :

•              حمية صحية

• تقليل استهلاك الأطعمة الغنية بالملح والدهون والسكر

• المزيد من النشاط البدني

• عدم التدخين

• السيطرة على ارتفاع ضغط الدم والكوليسترول

•              ادارة الاجهاد…

لاجرا عملية  القلب المفتوح و قسطره تشخیصیة و علاجیة تواصل معا اطبا و جراحین  مرکزعلاجی علی طب و نرد علی اسلتکم فی 24ساعة للتواصل عبر واتس اب

00989381984027

می
31